KELAINAN PREKANKER DAN KANKER KULIT

KELAINAN PREKANKER DAN KANKER KULIT
PENDAHULUAN     Kulit merupakan organ terluas pada tubuh manusia. Memiliki fungsi sebagai pertahanan tubuh pertama terhadap lingkungan, mengeluarkan keringat, menahan penguapan cairan dari dalam tubuh, dan juga sebagai perlindungan tubuh terhadap sinar ultra violet.     Kulit terdiri atas beberapa lapis, dimana masing-masing bagian memiliki peran masing-masing, tetapi juga setiap bagian dapat terjadi kelainan baik infeksi, tumor, kanker, atau kelainan bawaan lahir.     Lesi pra kanker (Lesi pra ganas) adalah suatu tumor yang dalam perjalanan penyakitnya dapat berubah menjadi ganas. Pada saat ditemukan, lesi pra kanker itu bukan merupakan tumor ganas, namun jika dibiarkan sewaktu-waktu dapat menjadi ganas; kapan ia menjadi ganas, tidak diketahui. Dapat terjadi dalam waktu singkat, tapi dapat pula terjadi dalam waktu lama. Perubahan menjadi ganas diketahui bila pada lesi tersebut mengalami perubahan, seperti membesar, timbul ulkus, dan lain-lain.        Kanker kulit terjadi akibat perkembangan tidak terkendali dari salah satu sel kulit akibat perubahan genetik yang disebabkan oleh lebih dari satu faktor. Secara umum tumor kulit dibagi menjadi dua, yaitu yang berasal dari sel melanosit dan yang bukan. Berdasarkan angka kejadian terdapat 3 kanker kulit yang paling sering yaitu Squamous Cell Carcinoma (SCC) , Basal Cell Carcinoma (BCC) , dan Melanoma Maligna (MM). Pembahasan dibawah terutama untuk ke tiga jenis kanker ini.        Faktor resiko terjadinya keganasan kulit adalah : •    Berkulit putih. Memiliki pigmen melanosit yang lebih sedikit sehingga sinar ultraviolet dapat menembus ke dalam kulit. •    Bekerja di bawah sinar matahari : petani, nelayan, buruh bangunan. •    Sering terkena zat kimia. •    Sering terpapar radiasi (pasien dengan radioterapi berulang). •    Kelainan genetik (riwayat keluarga dengan tumor kulit sejak kecil). •    Luka yang lama. LESI PRA KANKER 1.    Actinic Keratosis (solar keratosis) Lesi ini  terbentuk karena terkena sinar matahari atau ultra violet buatanberulang-ulang dan cukup lama, atau akibat radioaktif. Terjadinya lesi ini juga dipengaruhi faktor genetik, seperti rambut pirang, mata biru, lebih sering terkena. Lokasi yang sering terkena adalah wajah, punggung tangan, dada atas, punggung, dan bibir bawah. Lesi ini dimasukkan ke dalam lesi pra kanker karena sekitar 20% akan berubah menjadi karsinoma sel skuamosa (SCC). 2.    Keratosis Radiasi (Radiation Induced Keratosis) Keratosis pra-kanker ini terjadi akibat radiasi, pada penderita yang menjalani radioterapi.  Sekitar 20% lesi ini akan berubah menjadi keganasan; yaitu sekitar 2/3 nya menjadi BCC, sedangkan 1/3 nya menjadi SCC. 3.    Keratosis Arsenik (arsenical keratosis) Arsenik banyak digunakan sebagai obat pembunuh hama, jamur, dan tanaman pengganggu. Paparan kronis arsenik dalam jumlah banyak akan menimbulkan suatu lesi yang keras, kekuningan, plak hiperkeratosis, terutama pada daerah telapak tangan dan telapak kaki. Jumlahnya sangat banyak, sehingga menyulitkan terapinya. Lesi ini berpotensi menjadi BCC maupun SCC. 4.    Bowen’s Disease (Squamous Cell Carcinoma in situ) Merupakan SCC yang masih berada didalam sel yang dapat mengenai setiap daerah kulit, namun tersering pada daerah yang banyak terpapar matahari, seperti wajah, leher, dan ekstremitas. Banyak mengenai usia tua diatas 60 tahun.  Sekitar 3-5% akan menjadi SCC. 5.    Xeroderma Pigementosum Merupakan penyakit keturunan, akibat kelainan / cacat pada DNA repair enzymes. Kelainan ini sudah ada sejak bayi, tetapi kelainan timbul pada saat usia 2 – 5 tahun, karena pada saat usia itu aktvitas anak bermain di bawah sinar matahari.  Kulit penderita mengalami kekeringan dan mudah terbakar sinar matahari. Biasanya terdapat pada daerah yang tidak tertutup oleh pakaian seperti muka, leher, dan tangan. Pada penderita ini juga terbentuk “freckles” pada daerah yang terapapar matahari. Penyakit ini merupakan risiko tinggi terkena BCC, SCC, atau melanoma maligna. Angka kematian tinggi, biasanya jarang melewati usia 7-10 tahun. 6.    Nevi (Naevi, Nevus, tahi lalat) Sekitar 70% penderita melanoma maligna mempunyai riwayat tahi lalat pada daerah kankernya. Tahi lalat yang merupakan lesi pre kanker adalah : tahi lalat sejak lahir dengan ukuran > 2 cm, tahi lalat disertai batas yang tidak jelas atau tidak berbentuk, berbulu dan mudah berdarah. 7.    Trauma lama pada kulit Beberapa trauma pada kulit yang tidak di terapi secara tepat dapat menyebabkan kanker kulit, seperti luka bakar akibat (api, listrik, zat kimia), daerah kulit yang menjaditempat mengalirnya cairan/jaringan infeksi dari dalam tubuh(peradangan tulang, peradangan usus). KANKER KULIT Di Indonesia kanker kulit terbanyak (89,5%) adalah Basalioma (KSB) dan Karsinoma Sel Skuamosa (KSS), yang kemudian dikenal sebagai golongan kanker kulit Non Melanoma, sedangkan golongan Melanoma (MM) menduduki urutan ketiga  (8,5%) dari seluruh kanker kulit. Faktor-faktor yang berperanan dalam mekanisme karsinogenesis keganasan pada kulit  diantaranya: •    Sinar matahari: merupakan faktor utama terjadinya kanker.  Sembilan puluh persen  kanker pada bagian tubuh yang terkena sinar matahari. •    Karsinogen: arsenik, radiasi, batubara, obat immunosupresi •    Trauma dan inflamasi kronik : osteomielitis, dermatitis,  lupus eritematosus •    Faktor herediter: xeroderma pigmentosum, sindroma basal cell nevus •    Infeksi virus  HPV tipe 5,8,16,18 •    Onkogen: mutasi anti-oncogene p53 Karsinoma Sel Basal (KSB) / Basal Cell Carcinoma (BCC) Disebut juga Basalioma, Epitelioma sel basal, hampir 90% terdapat di bagian kepala dan leher, terbanyak di muka, sekitar mata, pipi, lipatan nasolabial dan dahi. Pria lebih banyak daripada wanita, terutama di atas umur 40 tahun Karsinoma sel basal merupakan jenis terbanyak kanker kulit non melanoma. Pada dekade 80-an, Indonesia menduduki urutan kedua dari ketiga jenis kanker kulit setelah Karsinoma sel skuamosa. Namun akhir-akhir ini  menjadi kanker kulit terbanyak. Jenis Karsinoma sel basal tidak atau jarang sekali mengadakan penyebaran jauh. Bila ditemukan tanda-tanda metastase, maka pemeriksaan histopatologik tumor induk maupun tumor anak sebar perlu diulang untuk mencari elemen tumor ganas lainnya, biasanya •    Tampilan Klinik Keluhan biasanya berupa tahi lalat yang membesar atau borok yang tidak sembuh-sembuh. Usia biasanya lanjut, kecuali yang berlatar belakang xeroderma pigmentosum. Pekerjaan yang berkaitan dengan faktor etiologi yaitu sering terpapar sinar matahari lama. Proses berjalan lambat sekali, jarang sekali  metastase. Meskipun jarang bermetastase, BCC menunjukkan sifat agresif lokal yaitu  meluas dan merusak pada daerah disekitarnya. Permulaan sebagai benjolan transparan yang menyerupai mutiara, yang kemudian membesar, cekung dibagian sentral dan mengalami ulserasi (luka yang dalam) . Lokasi biasanya disekitar hidung, kelopak mata, daerah pipi, bibir dan dagu. Terdapat beberapa variasi klinis dari tumor ini, tetapi sebagian besar (60%) berupa ulcus rodent , lesi berbentuk bergaung dimana luka yang didalam kulit lebih luas dari kerusakan kulit yang tampak di permukaan. •    Pemeriksaan penunjang 1. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi, kalau perlu     dilakukan CT-scan 2. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis •    Terapi Dalam penatalaksanaaan basalioma, kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. Terapi yang dianjurkan adalah : 1.    Eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm, bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi. 2.    Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi. 3.    Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas,  bila inoperabel dilakukan radioterapi  Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa     - jahitan primer,     - transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG     - pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai   Karsinoma Epidermoid Kulit / Squamous Cell Carcinoma (SCC) Karsinoma epidermoid adalah tumor ganas sel keratin epidermis. Karsinoma ini mempunyai kecenderungan untuk metastase ke kelenjar getah bening regional dan tempat jauh. Berasal dari lapisan epidermis kulit, bersifat invasive, destruktif dan dapat bermetastase jauh. Apabila dibandingkan dengan BCC, SCC memiliki kemampuan kerusakan jaringan lokal yang lebih rendah, tetapi memiliki kemampuan untuk menyebar jauh yang lebih tinggi. Karsinoma epidermoid merupakan tumor ganas kulit yang kedua paling sering pada manusia. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun, paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker, pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet, karsinogen kimia  (Coal tar, arsen, hidrokarbon polisiklik). Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma, ulkus kronik, jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari, membrana mukosa, lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah, ekstremitas atas, kulit berwarna : ekstremitas bawah badan, dapat pada bibir bawah, dorsum manus). •    Tampilan Klinis Didapatkan suatu lesi yang tumbuh keluar (seperti daun kol),  mudah berdarah dan pada bagian dasa dari lesi terdapat ulkus dengan bau yang khas. Selain pemeriksaan pada lesi primer, perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru, hati, dll. •    Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologi: X-foto toraks, X-foto tulang di daerah lesi,  dan CTScan/ MRI atas indikasi 2.. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: - Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional, - Lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional •    Terapi Dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : •    Eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm, bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi •    Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas, bila inoperabel dilakukan radioterapi •    Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian  radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif. •    Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional,  dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. •    Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa penjahitan langsung atau dengan tandur kulit. MELANOMA MALIGNA (MM) Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal  melanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevi syndrome, terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 nevi berdiameter >2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal di daerah tropis, psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. Tampilan Klinis Keluhan dapat berupa  tahi lalat yang cepat membesar, tumbuh progresif, gatal, mudah berdarah dan disertai borok. Tampilan fisik bisa didapatkan berupa tumor di kulit  berwarna coklat muda sampai hitam, bentuk nodul, plaque, disertai luka. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat      A  (Asymetri)  : bentuk tidak teratur         B  (Border)       : tepi tak teratur         C  (Colour)      : warna bervariasi         D  (Diameter)    : umumnya > 6 mm         E  (Elevation)     : permukaan yang tidak teratur Karena MM memiliki sifat mudah untuk menyebar, anamnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan juga untuk melihat penyebaran tumor ke kelenjar getah bening (benjolan di lipat sendi pada tungkai yang terkena), atau metastasis jauh ke paru-paru (keluhan sesak, batuk-batuk lama), hati (perasaan penuh ulu hati, kuning), tulang (nyeri tulang), otak (penurunan kesadaran). Pemeriksaan penunjang •    Radiologis : X-foto paru, USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca), rontgen tulang (bila ada indikasi) •    Sitologi : fine needle aspiration biopsi, inprint •    Patologi : -    Biopsi insisi (diambil sebagian) apabila tumor > 2 cm, stadium lanjut, di daerah wajah (karena anatomi sulit). -    Biopsi eksisi (diambil secara keseluruhan) apabila tumor < 2 cm Terapi Primer: tindakan eksisi luas  dengan batas aman sesuai kriteria ketebalan, dan dilakukan rekonstruksi.        Sampai dengan ketebalan 0,76 mm, safety margin 1 cm     Antara 0,76 mm – 1,5 mm safety margin 1,5 cm     Ketebalan > 1,5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow, harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia). Regional : apabila didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, dilakukan pula pengangkatan kelenjar getah bening regional tersebut. Terapi tambahan :    pada stadium III dapat berupa imunoterapi, radioterapi, dan kemoterapi