HEPATITIS AKUT

Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang mempengaruhi terutama hati. Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu : hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), dan hepatitis virus C (HCV), virus hepatitis B berhubungan dengan virus hepatitis D dan hepatitis E. Kecuali virus hepatitis B, merupakan virus RNA, walaupun memiliki perbedaan pada jenis penyebab hepatitis ini, gejala yang timbul, angka kematian hampir sama pada semuanya.

HEPATITIS A
Hepatitis A merupakan virus RNA dari jenis hepatovirus dari picornavirus familiy. Masa inkubasi berkisar 4 minggu, perkembangannya terbatas pada hepar saja, tetapi virus dapat ditemukan di hepar, cairan empedu, feses dan darah pada masa inkubasi lanjut dan masa sebelum badan menjadi kuning dan menimbulkan gejala (preikterik). Tetapi pada saat keluhan timbul, virus akan berkurang secara bertahap di darah dan feses.
Pemeriksaan antibodi hepatitis A (anti-HAV) dapat dilakukan pada masa akut (dimana terjadi peningkatan enzim hati dan virus masih ditemukan dalam feses). Antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM dan bertahan selama 6 – 12 bulan. Pada saat infeksi sudah mulai mereda, IgG menjadi lebih dominan. Sehingga penegakkan diagnosa hepatitis A dilakukan dengan pemeriksaan IgM pada masa akut.
Hepatitis A ditransmisikan melalui rute fekal-oral, penyebaran orang perorang, sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buah-buahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi. Angka kejadian hepatitis ini cukup tinggi di negara berkembang tetapi berkurang sejalan dengan kemajuan suatu negara, kemungkinan akibat meningkatknya kesadaran masyarakat untuk hidup bersih dan sehat. Angka kejadian lebih sering pada masa anak-anak, tetapi berdasarkan penelitian lain keluhan yang diakibatkan oleh infeksi virus ini lebih sering terjadi pada masa remaja. Tempat-tempat yang biasa tinggi angka hepatitis A yaitu tempat penitipan anak, perawatan intensive neonatus, homoseksual dan pengguna obat-obat terlarang. Walaupun jarang tetapi penyebaran hepatitis A dapat melalui tranfusi darah dan komponen darah.

HEPATITIS B
Hepatitis B merupakan virus DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen (HbsAg). Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500µg/mL darah 109 partikel per milimeter persegi. Dari HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen didalamnya, dan di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi oleh genotip B dan C.
Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung pada jenis genotip ini. Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati.
Dari pemeriksaan lain ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehigga apabila pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan menularkan melalui darah (tranfusi darah , ibu-bayi yang dikandung) lebih dari 90%. Dalam perjalanan penyakit hepatitis B HbeAg akan menurun sejalan dengan perbaikan dari penyakit tersebut, tetapi apabila dalam 3 bulan tetap positif berarti terjadi suatu infeksi kronis yang dapat menuju ke arah keganasan.
Penderita dengan HBV akan memiliki kadar HbsAg dalam serum yang meningkat sejalan dengan perjalanan penyakit, dan akan menurun setelah 1 – 2 bulan dari akhir gejala, dan hilang dalam 6 bulan. Setelah HbsAg menghilang akan timbul antibodinya (anti-HBs) yang akan bertahan dalam tubuh selamanya yang berfungsi untuk mencegah infeksi hepatitis B kembali. Antibodi lain yang dihasilkan tubuh akibat infeksi hepatitis B adalah anti-HBc, memiliki fungsi yang sama dengan antibodi hepatitis lainnya tetapi apabila ditemukan dalam pemeriksaan tidak memberikan makna yang cukup kuat adanya infeksi virus hepatitis.
Pada proses infeksi akut hepatitis B akan timbul juga immunoglobulin yaitu IgM anti-HBc dalam serum, dan apabila terjadi infeksi kronis akan timbul IgG anti-HBc. Pada penderita hepatitis B 1 – 5% memiliki angka HbsAg yang rendah untuk dapat terukur, sehingga pemeriksaan IgM anti-HBc dapat digunakan. Pemeriksaan serum HbeAg dapat memperkirakan tingkat replikasi dan virulensi virus hepatitis B.
Infeksi hepatitis B dapat terjadi di luar hati yaitu pada kelenjar getah bening, sumsum tulang, sel-sel limfosit, limpa dan pankreas. Kepentingan kondisi ini adalah bahwa tubuh memiliki ”cadangan” hepatitis B walaupun penderita sudah dilakukan transplantasi jantung.
Pada awalnya Hepatitis B diperkirakan penyebaran melalui produk darah, tetapi setelah dilakukan berbagai penelitian, penyebaran darah tidak terlalu efektif, penyebaran yang paling efektif hepatitis B adalah melalui hubungan seksual dan ibu-bayi yang dikandungnya. Kondisi ini yang menyebabkan tingginya angka hepatitis B di sub-Sahara Afrika. Resiko tinggi menderita infeksi ini adalah petugas kesehatan, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang (hemofilia), napi, dan keluarga dari penderita hepatitis ini.

HEPATITIS D
Virus hepatitis delta atau HDV, merupakan virus RNA yang memiliki sifat infeksi tambahan dan membutuhkan bantuan dari virus hepatitis B (HBV) untuk melakukan replikasi dan ekspresi. Hepatitis D dapat terinfeksi bersamaan dengan hepatitis B atau pada pasien yang sebelumnya sudah terinfeksi hepatitis B. Pada infeksi akut, akan terdapat peningkatan IgM anti-HDV dan akan hilang dalam 30 – 40 hari. Pada penderita dengan infeksi kronis HDV, akan terdapat peningkatan titer dari IgM dan IgG anti-HDV.
Penyebaran infeksi hepatitis D sudah mendunia, dan memiliki dua jenis bentukan epidemologi. Di daerah mediteranian (Afrika, Eropa selatan, Timur), HDV endemik pada penderita hepatitis B, penyebarannya terutama akibat kontak erat antar orang. Didaerah yang tidak endemik hepatitis B penyebaran hepatitis D melalui tranfusi darah dan produknya, terutama penderita hemofilia dan para pengguna obat-obatan terlarang.

HEPATITIS C
Hepatitis C virus merupakan RNA virus yang merupakan genus Hepacivirius dari famili Flaviridae. Pada saat terjadi infeksi, paling mudah diketahui dengan pemeriksaan secara genetik melihat adanya HCV RNA. HCV RNA dapat diketahui beberapa hari setelah terjadi infeksi sebelum timbul anti-HCV dan berlangsung selama infeksi masih terjadi.
Penyebaran hepatitis C yang utama adalah darah. Penggunaan skreening hepatits B pada donor darah mengurangi penyebaran hepatitis ini dibandingkan tahun 1980-an, tetapi dengan ditemukannya pemeriksaan HCV RNA semakin menurunkan angka penyebarannya. Jalan lain yang memungkinkan adalah melalui jarum suntik diantara pengguna obat-obatan, hubungan seksual, ibu-bayi yang dikandung. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyebaran terjadi pada pelaku seksual yang berganti-ganti pasangan, tetapi tidak dengan pasangan tetap. Infeksi ini tidak menyebar melalui susu ibu. Diantara populasi umum, petugas kesehatan memiliki angka insidensi yang tinggi, kemungkinan disebabkan kecelakaan kerja.
Kelompok lain yang memiliki insidensi tinggi adalah penderita dengan hemodialisis teratur, transplantasi organ, dan yang membutuhkan tranfusi dalam terapi kemoterapi untuk kanker.

HEPATITIS E
Merupakan hepatitis yang di transmisikan dan terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan pertengahan Amerika. Viurs ini dapat ditemukan di kotoran, cairan empedu dan hati, dieksreksikan melalui kotoran manusia pada masa inkubasi. Respon imun baik IgM anti-HEV dan IgG anti-HEV dapat di ketahui segera setelah terjadi infeksi, dan akan mengalami penurunan dalam 9 – 12 bulan.
Hepatitis ini menyebar di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah. Memiliki penyebaran yang sama dengan hepatitis A yaitu melalui oral-fekal. Kasus yang paling sering terjadi apabila sudah didapatkan kontaminasi pada persediaan air minum setelah terjadi banjir. Angka kejadian tinggi pada muda dewasa., dan mereka yang memiliki gangguan kekebalan tubuh.

GEJALA KLINIS
Masa inkubasi masing-masing hepatitis berbeda. Secara umum hepatitis A memiliki masa inkubasi 15 – 45 hari (± 4 minggu), hepatitis B dan D masa inkubasi 30 – 180 hari (± 4 – 12 minggu), hepatitis C masa inkubasi 15 – 160 hari (± 7 minggu) dan hepatitis E masa inkubasi 14 – 60 hari (± 5 – 6 minggu). Gejala awal hepatitis bersifat umum dan bervariasi. Gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 – 2 minggu. Demam yang tidak terlalu tinggi antara 38O-39OC lebih sering terjadi pada hepatitis A dan E. Keluhan lain berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 – 5 hari sebelum badan menjadi kuning.
Pada saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejala-gejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan (2,5 – 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses ifeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung empedu.
Badan kuning (jaundice)
Pada masa penyembuhan, gejala kuning ini akan berangsur-angsur hilang, tetapi pembesaran hati dan peningkatan kadar enzim hati masih terjadi, kondisi ini bervariasi antara 2 – 12 minggu, dan biasanya lebih lama pada infeksi hepatitis B dan C (3 – 4 bulan).
Infeksi hepatitis B akan diperberat apabila bersamaan dengan infeksi ini terjadi infeksi hepatitis D atau terjadi infeksi hepatitis D pada kasus infeksi kronis hepatitis B. Pada pasien dengan gangguan sistem pertahanan tubuh, penderita yang mengalami infeksi hepatitis B tidak terjadi perbaikan, bahkan terjadi peningkatan dari HbeAg yang berarti terjadi aktivasi replikasi kembali. Pada kondisi ini terjadi perubahan genetik dari hepatitis B (mutasi) sehingga infeksi akan lebih berat.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT dan SGPT, akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 – 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit.
Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A.
Diagnosis hepatitis B ditegakkan melalui pemeriksaan HbsAg, tetapi terkadang kadarnya terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan IgM anti-HBc.. Kadar HbsAg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat hubungan terbalik antara kadar HbsAg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk infeksi hepatitis B ini adalah HbeAg.
Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah HBV DNA yang merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis B. Marker ini penting untuk follow up penderita dengan hepatitis B dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). Terdapat hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati.
Diagnosis hepatitis C melalui pemeriksaan anti-HCV pad a saat fase akut, tetapi akan menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini.
Diangosis hepatitis D melalui pemeriksaan anti-HDV, yang menunjukkan aktifnya hepatitis D. Tetapi positifnya pemeriksaan ini sering sangat cepat, karena kada anti-HDV ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya kadar HbsAg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya HDV RNA.
Biopsi hatijarang diperlukan atau di indikasikan pada infeksi virus hepatitis, kecuali apabila dicurigai adanya proses kronis.

PROGNOSIS
Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa adanya efek samping. Hampir sama pada hepatitis B, 95 – 99% pasien akan mengalami penyembuhan secara penuh. Penderita dengan penyakit pemberat sebelumnya, usia lanjut lebih cenderung akan mengalami hepatitis yang berat. Gejala tambahan yang dapat timbul berupa cairan berlebih pada rongga perut (asites), bengkak anggota gerak, dan kerusakan otak, dan ini prognosis tidak akan terlalu baik. Beberapa petanda yang dapat menunjukkan adanya kerusakan hati yang berat adalalah rendahnya kadar serum albumin, hipoglikemia dan tingginya kadar bilirubin. Penderita-penderita ini memerlukan perawatan rumah sakit. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar 0,1% tetapi meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hepatitis C memiliki angka kematian yang lebih rendah lagi. Pada kasus infeksi yang luas hepatitis E (India) angka kematian hanya mencapai angka 1 – 2 % saja. Angka kematian tinggi pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%.



KOMPLIKASI DAN EFEK SAMPING
Beberapa penderita hepatitis A mengalami hepatitis berulang beberapa bulan setelah sembuh dari hepatitis sebelumnya. Kejadian berulang ini ditandai dengan timbulnya kembali gejala, peningkatan enzim-enzim hati, badan menjadi kuning, terdapatnya virus hepatitis A didalam feses. Variasi lain yang jarang dialami adalah hambatan aliran dari cairan emepdu, ditandai dengan badan bertambah kuning (kuning pekat) disertai kulit menjadi gatal. Hepatitis A merupakan penyakit yang akan sembuh sendiri dan jarang menjadi kronis.
Pada masa awal infeksi virus hepatitis B, akan didapatkan tanda-tanda peradangan biasa seperti nyeri sendi, gatal-gatal, pembengkakan pembuluh darah, dan terkadang dapat terjadi bak berdarah dan bak mengeluarkan protein (5 – 10%). Gejala ini timbul sebelum timbul keluhan badan menjadi kuning. Gejala-gejala ini sering membuat salah diagnosa menjadi penyakit rematoid.
Komplikasi yang paling ditakutkan adalah fulminant hepatitis (kerusakan hati yang hebat), kondisi ini jarang, eteapi paling sering ditemukan pada penderita dengan hepatitis B, D dan E. Hepatitis B paling sering mengalami komplikasi ini karena sifatnya yang sering menjadi kronis dan diperberat dengan infeksi hepatitis D. Gejala yang timbul berupa gangguan kesadaran hingga koma. Hati menjadi kecil dan terjadi kegagalan fungsi pembekuan darah. Gejala lain yang timbul berupa bingung, disorientasi, kontak tidak adekuat, perut menjadi kembung karena volume air yang besar didalam rongga perut (asites) dan pembengkakan anggota gerak. Didapatkan peningkatan bilrubin yang tinggi, dan kegagalan sistem pembekuan darah akan menyebabkan perdarahan dari saluran cerna yang ditandai oleh bab berwarna hitam atau darah dan muntah berwarna hitam. Gejala yang lebih berat adalah penekanan batang otak akibat pembengkakan otak, gagal nafas, gagal fungsi jantung, gagal ginjal dan berakhir pada kematian. Angka kematian mencapai 80%, sehingga salah satu terapi adalah transplantasi hati.
Hepatitis Fulminant
Penderita hepatitis B, selama beberapa bulan akan terjadi penurunan kadar HbsAg tetapi tidak menghilang seluruhnya. Beberapa kemungkinan yaitu (1) pembawa virus (carrier), (2) hepatitis ringan atau sedang, (3) hepatitis kronis sedang atau berat dengan / tanpa sirosis hepatis. Neonatus, anak dengan Down’s syndrome, penderita dengan hemodialisia kronis, dan penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh paling sering menjadi pembawa virus ini. Komplikasi yang paling sering dari infeksi hepatitis B, adalah menjadi kronis, beberapa gambaran klinis dan pemerkisaan laboratorium didapatkan : (1) tidak didapatkan penyembuhan yang sempurna dari gejala yang ada (mual, muntah, lemah badan dan pembesaran hati), (2) Gambaran nekrosis dari hasil biopsi hati, (3) kegagalan enzim hati, bilirubin dan globulin untuk kembali ke batas normal dalam 6 – 12 bulan setelah sembuh, (4) HbeAg yang menetap selama 3 bulan atau HbsAg menetap selama 6 bulan setelah infeksi hepatitis.
Penderita hepatitis C, menjadi kronis sebanyak 85 – 90% kasus. Walaupun sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala yang berat tetapi 20% mengalami sirosis (pembatuan) hati dalam 10 – 20 tahun setelah infeksi pertama. Kematian terjadi setelah 20 tahun, sehingga salah satu pilihan terapi adalah transplantasi ginjal.
Sirosis Hepatis
Komplikasi yang lebih jarang dari hepatitis adalah infeksi dari pankreas, otot jantung, paru, anemia aplastik, dan kerusakan saraf-saraf perifer. Penderita dengan hepatitis B yang didapatkan pada masa kanak-kanak dan disertai positifnya titer HbeAg memiliki resiko besar untuk menjadi keganasan hati.
TERAPI
Infeksi virus hepatitis A akan mengalami penyembuhan sendiri apabila tubuh cukup kuat. Sehingga pengobatan hanya untuk mengurangi keluhan yang ada, disertai pemberian vitamin dan istirahat yang cukup
Infeksi virus hepatitis B pada dewasa sehat 99% akan mengalami perbaikan. Tetapi apabila infeksi berlanjut dan menjadi kronis pemberian analog nukleosida (lamivudin) dapat memberikan hasil yang baik.
Infeksi virus hepatitis C jarang mengalami penyembuhan spontan, sehingga diperlukan pemberian antivirus dengan interferon  monoterapi memberikan hasil yang baik hingga 70%.
Perawatan di rumah sakit atau dengan isolasi diperlukan apabila penderita mengalami komplikasi dari hepatitis ini.

PENCEGAHAN
Hepatitis A. Pemberian immunoglobulin atau virus yang dilemahkan dapat mencegah terjadinya infeksi ini. Pemberian dapat diberikan efektif dari sejak pasien terpapar virus sampai 2 minggu setelahnya. Pemberian vaksin ini dianjurkan pada anak dengan resiko tinggi. Profilaksis ini tidak diperlukan pada penderita dewasa yang sering kontak (kantor, pabrik, sekolah dan rumah sakit) yang biasanya sudah memiliki imunitas. Pemberian ini dapat diberikan pula pada tentara, petugas kesehatan, pemelihara primata, pekerja laboratorium, dan mereka yang akan berpergian ke daerah yang sedang mengalami endemi hepatitis ini.
Hepatitis B. Pemberian dapat berupa immunoglobulin atau komponen virus. Profilaktik untuk preexposure hepatitis B diberikan pada tenaga kesehatan, pasien hemodialisis, petugas pengembangan orang-orang cacat, pengguna obat-obatan terlarang, pelaku seks bebas, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang, ibu yang hamil. Pemberian vaksin dapat diberikan juga setelah terpapar dari hepatitis B tetapi pemberian berupa rekombinasi vaksin. Pemberian vaksin hepatitis B dapat mencegah infeksi hepatitis D, selain itu tidak ada sediaan vaksin untuk hepatitis D.
Hepatitis C. Tidak ada vaksin yang efektif untuk mencegah terjadinya infeksi hepatitis C, sehingga pencegahannya adalah dengan menjaga keamanan darah pada proses donor dan tranfusi darah, dan perubahan pola gaya hidup.